se utiliza cuando existe un bloqueo grave que impide el flujo de aire hacia los pulmones.
Santiago
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Trastornos de la deglución y neumonía por aspiración en las enfermedades neuromusculares
El objetivo del presente artículo es el analizar las repercusiones de las alteraciones de la
TEXTO COMPLETO INTRODUCCIÓN
La deglución requiere una serie de contracciones musculares interdependientes cuyo objetivo es el transporte del bolo alimenticio desde la cavidad bucal hasta el estómago. En este proceso la vía aérea superior juega un papel primordial permitiendo el flujo de aire hacia los pulmones e impidiendo el paso de material líquido y sólido a las vías aéreas inferiores. La alteración del proceso de la deglución da lugar a la presencia de aspiración, que envuelve un espectro variado de situaciones clínicas caracterizadas por la inhalación de contenido orofaríngeo o gástrico en el interior de la laringe y del árbol bronquial.
FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN
La deglución es un proceso controlado neurogénicamente que requiere la integración de información sensitiva con un control cognitivo y motor. Consta de 4 fases: durante la fase oral preparatoria la comida es manipulada y masticada en la boca gracias a la acción de movimientos cíclicos de rotación lateral de la musculatura labial y mandibular; una vez masticada se forma el bolo alimenticio que es desplazado anterolateralmente por la lengua contra el paladar. La fase bucal mediada por los pares craneales VII y XII permite el paso del bolo hacia la faringe gracias a movimientos de la lengua en sentido anteroposterior1. El paladar blando es elevado y retraído evitando el paso de material alimenticio hacia la cavidad nasal; el cierre de las cuerdas vocales verdaderas y falsas y de los repliegues aritenopiglóticos desplazando la epiglotis hacia la hipofaringe evitan el paso hacia la vía aérea. La laringe es elevada relajándose el músculo cricofaríngeo, considerado como el esfinter esofágico superior. Todas estas acciones permiten el desplazamiento del bolo a través de faringe (fase faríngea) favorecido por la contracción del músculo constrictor de la faringe que disminuirá la existencia de residuo faríngeo2. La zona de la faringe presenta múltiples receptores sensoriales cuya información es transmitida a través del VII par craneal; los impulsos motores son medidos por los pares IX y X3. Una vez atravesada la faringe, durante la fase esofágica el bolo será transportado hacia el estómago a través del esófago gracias a sus movimientos peristálticos.
MECANISMOS DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA
La deglución es un proceso coordinado con la ventilación con el objeto de que el bolo alimenticio no sea introducido en el tracto respiratorio inferior. En condiciones normales y en sujetos sanos la deglución se acompaña de una pausa de apnea que dura entre 0.6 y 2 segundos4,5 e interrumpe la espiración que es completada una vez deglutido el bolo6; esta secuencia deglución-espiración permite proteger la vía aérea durante la deglución y elimina los residuos alimenticios de los recesos faríngeos antes de iniciar la siguiente inspiración pudiendo jugar un papel en la prevención de las aspiraciones recurrentes de bajo grado. Si la deglución es producida durante la inspiración, ésta será interrumpida y tras el paso del bolo se producirá una espiración corta seguida de varios ciclos respiratorios con un volumen corriente mayor7.
La deglución desencadena un reflejo de cierre de la glotis cuya función será la de actuar como válvula de protección contra la aspiración de materiales extraños en el interior de la vía aérea. Junto a la aducción de las cuerdas vocales verdaderas y falsas se produce una aproximación de los repliegues aritenoepiglóticos; así mismo la aposición del músculo cricoaritenoides contra la base de la epiglotis inhibe el contacto del bolo alimenticio con el vestíbulo laríngeo8.
Si un material extraño alcanza la vía aérea se activa un arco reflejo medular mediado por el nervio vago generando una maniobra de tos involuntaria con el objetivo de expulsarlo del árbol traqueobronquial. La carina y la laringe son extremadamente sensibles a la irritación mecánica y los bronquiolos terminales y alveolos a los estímulos corrosivos como el ácido clorhídrico del estómago9. La disminución de la eficacia de la tos se ha identificado como un factor de riesgo para la aparición de fenómenos de aspiración10,11. La tos es capaz de producir el aclaramiento de la vía aérea gracias a los flujos generados durante la fase expulsiva de la misma12,13.
ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN Y ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Las enfermedades neuromusculares pueden acompañarse de alteraciones sensitivas o debilidad e incordinación motora que alteren el funcionamiento de los mecanismos de defensa de la vía aérea y del aparato digestivo. Las alteraciones de la deglución en las enfermedades neuromusculares se deben a una afectación de la musculatura de inervación bulbar14, hecho que va empeorar el pronóstico de estas enfermedades15-17.
Dos mecanismos fisiopatológicos han sido implicados como causantes de la dificultad en la deglución que presentan las enfermedades neuromusculares18. Por un lado existiría un retraso e incluso abolición en el inicio voluntario del reflejo de la deglución mientras que el reflejo espontáneo estaría preservado incluso hasta estadíos finales de la enfermedad. Por otro lado existiría una hiperreflexia e hipertonía del esfinter esofágico superior. El resultado de estos dos hechos daría lugar a una incordinación entre la protección de la vía aérea y el transporte del bolo alimenticio durante el inicio voluntario de la deglución. Las alteraciones de la deglución van a traer consigo la aparición de fenómenos de aspiración con paso de material alimenticio a la vía aérea. Dependiendo en que momento de la deglución se produzca la aspiración diferentes mecanismos van a estar implicados1. Las aspiraciones que tienen lugar antes de la deglución se deben a anomalías en la fase oral o faríngea causadas por debilidad o movimientos anómalos de la lengua que pueden desplazar prematuramente el bolo hacia la faringe que no se encuentra aún preparada para transportarlo hacia el esófago. Si las aspiraciones tienen lugar durante la deglución reflejarán una alteración de la musculatura faríngea y laringea como dificultad para elevar el hiodes o debilidad de los músculos tirohiodeo y palatofaríngeo19 o fallo en el cierre de la glotis por paresia o parálisis de las cuerdas vocales. Los fenómenos de aspiración que tienen lugar después de la deglución se deben a alteraciones de la fase faríngea y esofágica; la debilidad del músculo constrictor de la farínge dará lugar a la presencia de restos alimenticios en las valléculas o en los senos piriformes y los trastornos del esfínter esofágico superior impedirán el paso del bolo al esófago.
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