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    Resumen unidad 3 y 4 Salud pública

    Descarga Resúmenes - Resumen unidad 3 y 4 Salud pública | Universidad Católica de Salta | - Conceptos Generales en Salud Pública REDES Posgrado en Salud Social y Comunitaria CIUDADANÍA Y PODER RESILIENCIA interculturalidad.

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    Resumen unidad 3 y 4 Salud pública, Resúmenes de Salud Pública

    Universidad Católica de Salta

    Salud Pública 39 páginas Número de páginas 2021/2022 Año académico

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    - Conceptos Generales en Salud Pública REDES Posgrado en Salud Social y Comunitaria CIUDADANÍA Y PODER RESILIENCIA interculturalidad

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    ¡Descarga Resumen unidad 3 y 4 Salud pública y más Resúmenes en PDF de Salud Pública solo en Docsity! Unidad III - Conceptos Generales en Salud Pública PARTICIPACIÓN La participación: significado, alcance y límites Maritza Montero 1. ¿Qué es participación? Participación es una palabra común, de uso diario, que todos conocemos y empleamos. Participamos en cursos, en fiestas, en reuniones. Participamos de las alegrías y de las tristezas de otras personas. Participar entonces, debería ser una acción de significado transparente, perfectamente comprensible para todos. Sin embargo no es así. Una cosa dice el Diccionario, otra los textos especializados y otra las personas. De hecho, los ejemplos de más arriba proponen tres connotaciones para el verbo participar, que describiremos como: 1. Ejecutar o estar involucrado/a en algún acto o fenómeno de carácter social, en el cual otras personas están presentes de la misma manera (cursos, fiestas, reuniones, asambleas) 2. Compartir con otras personas determinadas circunstancias y emociones. 3. Hacer partícipes a terceros de hechos o acontecimientos. Es decir, informales o de alguna manera introducirlos en alguna forma de conocimiento o acción que emana de la fuente informadora. La Enciclopedia del Idioma nos dice que participación es: 1) la acción y efecto de participar; 2) “el aviso, parte o noticia que se da a uno” 3) “comunicación o trato”. Con lo cual no avanzamos mucho. Pero en cambio, de participar dice que es “tener uno parte en una cosa o tocarle algo de ella”. Y esto es ya más interesante, pues remite a la idea de que mediante la participación, el hecho o fenómeno en el cual participamos pasa a ser parcialmente nuestro. Podríamos decir que esa relación no es de mero contacto, o que se agota en la sola posesión. Es también una relación de mutua transformación: el participante construye y modifica al objeto o hecho en el cual participa, y por el hecho de hacerlo, es también transformado. O como lo expresa Carmona, la participación es un derecho a través del cual se puede lograr la autorrealización; es una condición para la libertad, pues permite decidir y es un cambio de relación, refiriéndose al equilibrio de fuerzas sociales y al poder. La relación es entonces mucho más compleja. El comportamiento participativo ha sido considerado como clave para la autogestión en la solución de problemas y satisfacción de necesidades. En el contexto de la comunidad, la participacnión supone los siguientes aspectos: - Es la actuación conjunta de un grupo que comparte los mismos objetivos e intereses. 1 - Es un proceso que reúne al mismo tiempo aprendizaje y enseñanza, pues todos los participantes tienen algo que aportar y algo que recibir en tal sentido. - Es a la vez una acción concientizadora y socializante, pues produce una movilización de la conciencia al respecto de las circunstancias de vida, de sus causas y de sus efectos, a la vez que transmite patrones de comportamiento y nuevas formas de aprehender esas circunstancias. - Esa actuación va acompañada de colaboración. Co - labor, es decir, trabajo compartido en diferentes grados de intensidad e implicación. - La co - relación (relación compartida) se refiere no sólo a acción física, sino además a aportes de ideas, de recursos materiales y espirituales. - Organización, dirección, ejecución y toma de decisiones compartidas o aceptadas por las personas que forman al grupo involucrado en la acción participativa. Las actividades destinadas a lograr las metas comunes son desarrolladas a partir de esa organización. - Se generan formas de comunicación horizontal entre los participantes que estimulan el intercambio de conocimientos e información. - Capacidad y acción de examinar conjuntamente el trabajo ejecutado, las decisiones tomadas, las necesidades sentidas, los papeles desempeñados por cada uno de los miembros del grupo o comunidad. Es decir lo que se conoce como reflexión que algunos autores llaman “reflexividad”. - Solidaridad e intercambio de servicios, consejos, ayudas, entre los miembros del grupo participe, definido tanto en sentido estricto (quienes dirigen, quienes más actúan y tienen mayor compromiso) cuanto en sentido lato (toda la comunidad, quienes circundan el grupo anterior). - Diversos grados de compromiso en relación con las modalidades de participación. - El surgimiento, instauración y aceptación de reglas que regirán esas formas de co - laborar, de co - reflexionar. - Ser parte, tener parte y tomar parte (Hernández, 1994). Tres condiciones que resumen la involucración el compromiso y sentido de identidad a ella relacionado, la co - gestión o colaboración y el beneficio tanto individual cuanto colectivo - A esto debemos agregar el carácter a la vez centrípeto y centrífugo de la participación, ya que a la vez que se “toma parte” en algo, obteniendo ventaja de ello, sacando, se aporta también al cooperar, es decir, dando. 2. Participación y democracia Participar es una forma de ejercer nuestros derechos y de cumplir nuestros deberes como ciudadanos. Es una forma de apropiarnos del espacio público, a la vez que hacemos ese espacio. Es también “un tipo de rebeldía”, en el sentido que supone introducir cambios en situaciones de desigualdad y exclusión vistas como el modo natural de ser las cosas. Al participar nos hacemos responsables del presente que construimos con nuestra acción. Y en este sentido es también una forma de subversión, pero una subversión que no conlleva necesariamente el dramatismo de las revoluciones. Es una subversión de todos los días. Una subversión de la gota a gota. No siempre se habla de participación, verdaderamente se da ese proceso de cooperación, solidaridad, construcción y apropiación del objeto por los actores sociales partícipes. Ese uso del concepto de manera 2 el diagrama 2), con el resto de los miembros (niveles 4 al 7 y más allá). Y por eso es que ningún nivel es despreciable. Todas las formas de participación son válidas y necesarias. Las formas dramáticas de participación con grandes movimientos de masas también forman parte de los movimientos de acción social participativa. Ellas suelen darse en momentos de alta tensión producidas por situaciones o carencias límites. En tales momentos, aun aquellos que se ubican en el nivel 7 y más allá: los indiferentes, los alejados, los temerosos, participan, acuden a la protesta o a la celebración, hacen sentir su voz. Si bien este tipo de acción suele producir rápidas respuestas, sus efectos suelen ser puntuales y agotarse en una acción inmediata, pero no siempre trascendente. Por ejemplo, después de un mes o más sin agua, los habitantes de un barrio salen en manifestación, toman la vía pública impidiendo el tránsito. Ese día o al siguiente, camiones cisternas llevan el líquido. Pero la causa de la necesidad no es atendida. Sólo se ha paliado la carencia. Ese tipo de participación, no obstante tiene beneficios; aprender la capacidad de presión que una movilización puede tener; aprender que la participación de muchos facilita la obtención de logros. Por razones como estas, la participación debe surgir de una planificación a partir de las necesidades sentidas de una comunidad y en un proceso reflexivo que incorpore al mayor número posible de miembros de dicha comunidad. Y este proceso de comunicación, consulta y reflexión no es una tarea fácil y sencilla. La “punta de lanza” de la participación organizada, constituye lo que puede definirse como una “minoría activa”, aquella que se opone o enfrenta a la voluntad de una mayoría (no menos activa) de manera insistente. Y cuya labor tenaz logra obtener cambios en dicha mayoría que favorece a sus intereses y al logro de sus objetivos. Y en la participación popular tales minorías necesitan infiltrar no sólo las decisiones y tendencias mayoritarias, sino además la voluntad de quienes comparten su situación. Sólo la participación, en todas sus múltiples manifestaciones puede entonces generar la fuerza necesaria para enfrentarlo. Y cuando disminuye la presión de una de las partes, la otra avanza a su costa. El desencanto de no encontrar en la participación la revolución en toda su gloria y apogeo, una vez que se abandonan las ilusiones efectistas, es sustituído por el encanto más discreto de los logros pequeños de cada día, que van construyendo esa subversión antes mencionada y cuyo ritmo escapa a la planificación de agentes externos, siempre con transformaciones y logros que se producen en los momentos más inesperados, pero que no son producto de azar ni de la desesperación, aspecto este último que no debe ser menospreciado. La relación entre participación y logros es continua, pero no necesariamente esos logros pequeños o los grandes logros de los cuales ellos son parte, se producen por grandes movimientos de masa o de manera espectacular. Cuando se ven los resultados de la participación o a través del tiempo, allí están las transformaciones en el hábitat, en el vivir, en la gente. No cuando los agentes externos los “planifican”, sino cuando los actores sociales a su propio ritmo y en función de su trabajo participativo los producen. ¿Comunidad sin participación, participación sin comunidad? ¿Es posible una sin la otra? Pareciera que para que se diese la participación fuese necesaria la existencia de una conciencia de comunidad, de un sentido de comunidad. Y a la vez, para que esa comunidad exista es preciso que entre sus integrantes se haya dado o se de un proceso de acciones compartidas, un vivir compartido. La respuesta está en la dinámica de la vida. La comunidad se crea en la participación creada por la misma comunidad. 5 Episcopado de Brasil (1984) Participación versus Marginación Entender lo que es participación tal vez sea más fácil si comprendemos su contrario, la no participación, o sea, el fenómeno de la marginalidad. Marginalidad significa quedar fuera de alguna cosa, al margen de un proceso, sin intervenir. El concepto de “marginalidad”, sin embargo, suele ser mal comprendido entre nosotros. Así, aplicamos la palabra “marginal” a criminales de cualquier tipo. Otro error frecuente es entender la marginalidad apenas como falta de participación de algunos sectores sociales en el consumo de bienes materiales y culturales de la sociedad. Un error todavía peor es atribuir la responsabilidad a los propios sectores “marginales” de vivir en aquella situación de carencia, enfatizada por los “déficit educativos” evidenciados por su analfabetismo, instrucción básica precaria y costumbres “primitivas”. Esta manera de entender la marginalidad como atraso auto - provocado ha llevado al desarrollo de estrategias educativas “integradoras”. El precio de la “participación” sería, entonces, la integración al molde modernizador, dónde la participación es entendida como la inclusión entre los beneficiarios consumidores de bienes materiales y culturales inherentes al desarrollo modernizador. El error de este enfoque está en que la “marginalidad” de algunos grupos no es consecuencia de atrasos, sino resultado lógico y natural del desarrollo modernizador en una sociedad donde el acceso a los beneficios está desigualmente repartido. El subdesarrollo de unos es provocado por el “superdesarrollo” de otros. Para que algunos puedan acumular vastos patrimonios, otros necesitan ser explotados y sacrificados. Para que el poder sea concentrado en pocas manos, la participación política de la mayoría de la población debe ser coartada. No hay, pues, marginalidad sino marginalización. La participación, en este nuevo enfoque, no consiste más en la recepción pasiva de los beneficios de la sociedad sino en la intervención activa en su construcción que es hecha a través de la toma de decisiones en las actividades sociales en todos los niveles. En el nuevo contexto, la participación es proceso colectivo de transformación, en el cual los sectores marginalizados se incorporan a la vida social por derecho propio, no como invitados de piedra, conquistando una presencia activa y decisoria en los procesos de producción, distribución, consumo, vida política y creación cultural. De modesta aspiración a un mayor acceso a los bienes de la sociedad, la participación fija el ambicioso objetivo final de “auto - gestión”. Autonomía que implica aumento del grado de conciencia política de los ciudadanos, el refuerzo del control popular sobre la autoridad y el fortalecimiento del grado de legitimidad del poder público cuando éste responde a las necesidades reales de la población. El cambio de enfoque deflagra un nuevo abordaje a los procesos educativos que, de un carácter meramente “integrador”, pasan a tener carácter concientizador y liberador. La micro y la macro participación ¿Cuál es el origen de la palabra “participación”? 6 - Ser parte - Tomar parte - Tener parte En verdad, la palabra participación viene de la palabra parte. Participación es ser parte, tomar parte o tener parte. Hay situaciones que indican que es posible ser parte sin tomar parte y que la segunda expresión representa un nivel más intenso de participación. Es la diferencia entre la participación pasiva y la participación activa, la distancia entre el ciudadano inerte y el ciudadano comprometido. Aún dentro de la participación activa, o sea, entre las personas que “toman parte”, existen diferencias de calidad en su participación. La prueba de fuego de la participación no es cuánto se toma parte sino cómo se tiene parte. La democracia participativa sería aquella en que los ciudadanos sienten que, por “ser parte” de la nación, “tienen parte” real en su conducción y por eso “toman parte” - cada cual en su ambiente - en la construcción de una nueva sociedad de la cual se “sienten parte”. El hombre participa en los grupos primarios, como la familia, el grupo de amistad o vecindad, y participa también en grupos secundarios, como asociaciones profesionales, sindicatos, empresas. Entonces, podemos hablar de procesos de micro y de macro participación. Es importante distinguirlos porque muchas personas participan sólo en nivel micro sin darse cuenta de que podrían - y tal vez deberían - participar también en nivel macro, o social. Consideramos micro participación a la asociación voluntaria de dos o más personas en una actividad común en la que no pretenden únicamente obtener beneficios personales e inmediatos. Conviene distinguir entre participación en asociaciones y participación social. Si las personas están afiliadas a varias sociedades, clubes, movimientos, etc., hay quien diga que “ellas tienen mucha participación social”. Participación social, o participación en nivel macro, implica tener algo que decir en la sociedad como un todo. La sociedad global no es sólo el conjunto de asociaciones. El ciudadano además de participar en nivel micro en la familia y en las asociaciones, también participa en nivel macro cuando interviene en las luchas sociales, económicas y políticas de su tiempo. La macro participación incluye la intervención de las personas en procesos dinámicos que constituyen o modifican la sociedad, son protagonistas en la historia de su sociedad. Su conceptualización debe incidir en lo que es más básico en la sociedad, que es la producción de bienes materiales y culturales, bien cómo su administración y usufructo. El concepto de participación social se transfiere al centro de las estructuras sociales, políticas y económicas. Una sociedad participativa sería, entonces, aquella en que todos los ciudadanos tienen parte en la producción, gerencia y disfrute de los bienes de la sociedad de manera equitativa. Toda la estructura social y todas las instituciones estarían organizadas para hacerlo posible. La construcción de una sociedad participativa se convierte en la utopía - fuerza que da sentido a todas las microparticipaciones. La participación en la familia, escuela, trabajo, deporte, comunidad, constituye el 7 Se percibe falta de cohesión interna, de involucramiento y compromiso para la acción y conflictos interpersonales que explicitan dificultades en el ser y tomar parte. Tal vez están ligadas a la percepción de que tener parte (resultados, soluciones a los problemas, beneficios, poder real para resolver los problemas) depende del poder y decisiones externas a la comunidad. Esta percepción desanima y debilita la acción participativa (tomar parte) y consecuentemente la identidad comunitaria (ya que al decir de Montero “... existe una circularidad entre el sentido de identidad y pertenencia que generan participación y esta fortalece ambos sentidos…”). Esto genera la percepción de no participación y la sumisión a los referentes externos y punteros políticos como aquellos con poder de dar solución. Esto evidencia que se promueve (desde diversas políticas sociales) la participación nominalmente, lo que genera un juego de ilusión de participación, enmascarada en un discurso (político) sin verdadera decisión política. Esto pone en evidencia que la distribución de los bienes materiales y simbólicos es inequitativa. REDES Posgrado en Salud Social y Comunitaria Módulo 9: Salud y Redes El concepto de Red La red como alternativa A la macro desestructuración de la sociedad en su conjunto, la comunidad comienza a responder con estructuras alternativas. El trabajo en red es una estrategia vinculatoria, de articulación e intercambio entre instituciones y/o personas que deciden asociar voluntaria o concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes. Constituye una modalidad organizativa y de gestión que adoptan los miembros que deciden esa vinculación cuyas características dominantes son: la adaptabilidad, la flexibilidad, la apertura, la horizontalidad, la fluidez y la espontaneidad de las relaciones. La esencia del trabajo en red es la decisión de una o más personas, instituciones o áreas institucionales, de desarrollar una tarea en común, en procura de objetivos compartidos explícitos, manteniendo la identidad de los participantes. Las redes pueden ser vistas como sistemas, puede decirse que se trata de sistemas bien definidos ya que tienen una clara finalidad, están abiertos en sus límites, quedando el dimensionamiento y la conformación última de la red a criterio de sus miembros y de los acuerdos que entre ellos establezcan. La modalidad de gestión en red constituye un importante cambio en el paradigma de la administración de sistemas. Para la generación de una red es imprescindible que exista un interés explícito para las instituciones y las personas que han de conformarla. Estos fines no reemplazan ni colisionan con los fines de las organizaciones participantes, sino que en general los complementan. La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar - por complementariedad - una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace y, todo ello, como producto del intercambio y la colaboración. 10 Cuando se decide lanzar un trabajo en red, las instituciones y las personas que se vinculan procuran aprovechar el valor de la heterogeneidad y la diversidad para el beneficio del conjunto, estimular el intercambio y la cohesión entre ellas, reforzar la identidad de las partes. La propia consolidación de una red requiere de tiempos prolongados más allá de las urgencias. La propuesta alternativa de construcción de Redes Sociales, se enmarca en la intención de rescate de un sujeto definido por sus pertenencias múltiples. Su identidad no depende ya de su inclusión en una clase o grupo social, sino del reconocimiento de su pertenencia a múltiples comunidades, aceptando las diferencias y el mutuo reconocimiento, construyendo convivencia y solidaridades. Su inserción social es definida por la interacción y el intercambio entre conjuntos sociales. La pertenencia a una Red Social promueve la consolidación del intercambio entre diferentes, reforzando la identidad y la integración. Definición de redes Las redes nos preexisten, preceden nuestra llegada y nuestra intervención, ya que constituyen la trama misma que entreteje la vida. Por ejemplo, en el campo de la Biología se planteó que dondequiera que encontremos seres vivos, podremos observar que sus componentes están dispuestos en forma de red. Si somos capaces de visibilizar redes, vemos vida. Si coartamos o disminuimos las redes, restringimos las posibilidades de vinculación, disminuye la posibilidad de vida (Capra). A continuación, presentamos diferentes definiciones de redes: ● Las redes son formas de interacción social, definida por un intercambio dinámico entre personas, grupos e instituciones en contextos de complejidad. ● Según este enfoque, los actores interactúan con la finalidad de adquirir los recursos para el alcance de sus objetivos debido a las interdependencias que existen entre ellos, de allí la necesidad de delinear los patrones de interacción entre los actores y describir estas relaciones utilizando conceptos como frecuencia, intensidad y centralidad. El poder está en el centro del modelo de interdependencia y está conectado con la posesión de recursos o con la asimetría de las relaciones y de dependencias entre los actores. Podríamos sintetizar las principales características de las redes del siguiente modo: ● Multicentralidad: el centro único es reemplazado por múltiples nodos que surgen en función de su pertinencia, sus saberes, su posibilidad de participar, etc. ● Heterarquía: se refiere a la posibilidad de coexistencia de jerarquías distintas, tanto sucesivas como simultáneas. Las diferentes posiciones se reconocen no por la función adscripta sino por la idoneidad en el desempeño de la misma. No implica la negación de la jerarquía sino la coexistencia y el reconocimiento de una variedad de las mismas. ● Asimetría productiva: esta noción posibilita romper la tradicional discusión en torno al poder respecto de quién lo posee o no. Rebate la concepción de horizontalidad en las redes, ya que la misma negaría la diversidad. Implica que las diferentes posiciones que sujetos y organizaciones poseen en el entramado social, en tanto reconocidas en su potencialidad, habilitan una producción novedosa y creativa. 11 ● Flujo dinámico: esta característica nos posibilita comprender que las redes no poseen límites, salvo los que operativamente necesitamos delinear en función de un accionar determinado. Estos son límites habilitantes. Desde esta concepción es importante considerar que el secreto de una intervención desde este enfoque consiste en accionar sin interrumpir ese flujo dinámico. ● Asociamiento: implica la reunión de dos o más personas para co - operar (hacer en conjunto), co - laborar (trabajar en conjunto) o co - ordinar (ordenarse de un modo diferente) en función de resolver un problema o lograr un objetivo. ● Flexibilidad: esta característica, más que de las redes, pertenece a la actitud del operador, quien necesitará aceptar la imposibilidad de consensos absolutos; admitir futuros alternativos; aceptar las contradicciones, comprenderlas y convivir con ellas; saber y hacer en el desorden. ● Reciprocidad: en su sentido estricto significa correspondencia mutua de una persona con otra. Amplía la noción de solidaridad. Implica adherirse a la causa de otro, sin que resulte necesario que éste lo sepa o participe. Habermas plantea que la mayoría de los contactos en una red personal están basados en el principio de reciprocidad, sea ésta inmediata o diferida. De esta manera la reciprocidad o su falta sostiene o destruye la relación. ● Activación por problemas: afirmábamos que las redes preexisten a nuestra intervención. Desde esta perspectiva el operador se constituye en un “buscador” de los lazos fuertes, débiles, amistosos o conflictivos que entraman a las personas y a las organizaciones. Lo que determina la emergencia de la red es un problema determinado. Por eso cada persona, cada organización puede ser miembro de diversas redes: su participación dependerá del problema a resolver. ● Multidimensionalidad: esta característica nos muestra la riqueza y complejidad del enfoque de redes. Cada acción de buscar la pauta que conecta, de intentar incluir a los actores protagonistas de la cotidianidad se constituyen en acciones que producen sociedad, que fortalecen el entramado, que potencian la dignidad de las personas. (insertar dibujo de multidimensionalidad) Las características que hacen multidimensional a la red se entrelazan y no pueden ser concebidas por separado. Las dimensiones entrelazadas representadas son: pragmática, ética, estética, cognitiva, afectiva y política. La dimensión pragmática nos señala la importancia de hacer de otro modo. El enfoque de redes no es una técnica nueva, sino que posee una metodología diferente en función de su vinculación con todas las otras dimensiones. Es a la vez ética, porque indica la decisión del hablante de hacerse responsable de su discurso. Al mismo tiempo, se evidencia en los procedimientos adoptados. La dimensión estética reconoce la importancia del contenido, de la forma y de los vínculos específicos que ésta crea. Nuestras acciones pueden estar teñidas de pre - juicios y de valorizaciones, muchas de ellas inconscientes. La perspectiva cognitiva no trata sólo de un marco teórico ya que las ideas se encarnan en actores sociales, contextuados e históricos que también tienen su componente afectivo. Por ese motivo incluimos la dimensión política, ya que la perspectiva de redes pretende un lugar en el entramado relacional contemporáneo, produciendo permanentemente un mundo donde quepan todos. 12 En Grecia lo opuesto a idiota el polites, el ciudadano que participaba de la vida de la polis, donde se resolvían los problemas de todos y luego gozaba de todos sus beneficios. Hoy en día la noción de ciudadano es mucho más amplia. Se basa en derechos universales que comparten todos y cada uno de los miembros de una comunidad nacional. Para Marshall existen tres formas de ciudadanía: - la civil o legal: derechos o libertades de expresión, de religión, de propiedad, de ser juzgados por la ley. - la política: derechos a participar del poder político. - la social: derechos a gozar de cierto nivel mínimo de vida y seguridad económica, de trabajo, educación y salud. Podemos coincidir en que son expresiones de deseo, que no se cumplen, sin duda, pero una de las razones por las que no se cumplen es, casualmente, porque no todos tienen conciencia de su ser ciudadano, no aportan con sus obligaciones o no reciben sus beneficios. No todos tienen conciencia de su vocación política. Todo ser humano que siente ese llamado o vocación a “ser con otros”, que siente esa necesidad básica de hacer “con otros” en el contexto social, está llamado a ser político. Todo ser humano es un ser político, pues no vive su existencia solitariamente, sino compartiendo, colaborando, aun confrontando o peleando con quienes poseen su mismo territorio, cultura e historia. Actor Social es un término con el que se designa al que participa de la vida social, de la “organización social”. Quien tiene conciencia de quién es y qué busca, que actúa democráticamente, sabe relacionarse con otros, sin depender ni ser absorbido por los otros. Una cosa es ser político o la política y otra es participar de las decisiones o políticas. Santos Benetti dice que hay distintas formas de participar: - uno participa de la lluvia, se moja sin haber hecho nada para que llueva. Es la participación pasiva. - Uno participa de la construcción de un puesto sanitario. Colabora en hacerlo, pero no decidió si era eso lo que quería hacer. Obtiene un beneficio al tener un puesto sanitario en su comunidad. Es la participación de sacar u obtener un beneficio. - Y uno puede participar de las decisiones de un Centro Vecinal. Es la participación de aportar ideas, opiniones, información o decisiones. Sin duda, la participación más plena es de quien recibe y aporta y, fundamentalmente, cuando se contribuye a las decisiones del grupo al cual se pertenece. Para participar en las decisiones, además de ser con otros, hay que tener: ● Conciencia crítica, ser capaz de tomar distancia de la realidad, analizarla a fondo con otros. Ir más allá del temor mágico, despojarse de preceptos, prejuicios y verdades cerradas. 15 ● Conciencia histórica, o sea, memoria y proyecto. Saber quién se es, cuál es su grupo de pertenencia, su identidad, lo que lo diferencia de los demás actores sociales, cuáles son sus valores y qué quiere, cuáles son sus proyectos. ● Conciencia democrática. Saber tratar hacia dentro de su grupo y hacia fuera. Saber relacionarse con los otros actores sociales, negociando, intercambiando información, sin aislarse de los demás, pero sin depender ni ser absorbido por los demás. La política es la vida en sociedad. Las políticas son las decisiones que se toman en esa sociedad. Actor Social es siempre un sujeto colectivo o, en muy raros casos, una sola persona que, por determinadas condiciones (económicas, morales, reales o creadas por los medios de masa) se convierte en fuerza social. Una fuerza social puede constituirse como tal, tener influencia o poder por diferentes razones: - por ser un grupo mayoritario - por alianzas entre distintos grupos o actores sociales - por disponer de algún tipo de poder (dinero, tecnología, información) - por reconocimiento de la sociedad - por su influencia en la opinión pública - por calidad de gestión, calidad ética, etc. En la descripción de los cambios producidos en nuestros países hemos visto cómo los llamados nuevos grupos económicos, o los organismos internacionales, sin ser gobierno, tienen fuerza social e imponen al conjunto social medidas, decisiones o políticas que favorecen a sus intereses. La política así entendida es una dimensión siempre presente en la vida social. No hay parte, función, institución, o relación entre personas que no reciba su influencia. Aun las relaciones entre personas, como la del hombre y la mujer, es una relación política, donde se vive la influencia social. Muchas funciones o roles de la mujer fueron determinados por la fuerza social de creencias, más que por características biológicas. No hay neutralidad en política. La neutralidad es aceptación del orden vigente. Somos marionetas o protagonistas de la existencia personal y social. Somos parte de la fuerza social que mantiene las cosas como están, o somos parte de una fuerza activa para cambiarlas. La mayoría de las decisiones que se imponen al conjunto social no tienen que ver tanto con la fuerza del grupo que las logra sino con la falta de fuerza en contra, (de aquellos que no se meten en política). Y en esa mayoría silenciosa están los que se dicen neutros en política. Toda acción social contribuye al bien de la comunidad, o a su perjuicio. La política es el ámbito donde lo privado y lo público, lo personal y lo social, lo doméstico y lo laboral, lo sagrado y lo profano, cumplen una función en favor del sistema establecido o forman parte de la búsqueda de una nueva organización social. Todo es político, aunque lo político no lo sea todo. 16 Hay diferentes formas de participar de las políticas Hay que distinguir las distintas formas de intervención en ella. La mayoría de la población, inconsciente, indiferente, conformista, desorganizada, que no es sujeto sino objeto de la política. Ella goza de los beneficios o sufre de las consecuencias de la organización social vigente. Esta indiferencia no es equivalente a neutralidad (a la que no consideramos posible dentro de la política), sino que la indiferencia se convierte en una fuerza que apoya, sin darse cuenta, el sistema u organización establecida. La participación sin decisión, sin fuerza, sin compromiso, sin organización, dividida, fragmentaria, ocasional. Los que participan en la mera información, opinan, o actúan de vez en cuando en acciones que conducen otros; actúan solitarios o jugando la personal, sin decisión, ya que no se organizan para hacer fuerza, para tener poder dentro de la formulación de las políticas. La participación en las decisiones. Aquellos que están en puestos decisivos en la orientación, administración y decisión de la organización social. En este último grupo hay, por los menos, dos lugares desde donde se participa: desde el gobierno desde las instituciones de quienes dirigen el Estado y desde la sociedad civil, los que no son representantes del pueblo, pero son sectores que, por distintas razones, tienen poder, tienen capacidad de influir en las decisiones que nos tocan a todos. Los grupos económicos, por ejemplo, son sectores que consciente o inconscientemente se imponen, sostienen o debilitan las decisiones que hacen al sistema social. También la Iglesia, como institución de la sociedad civil, fundamentalmente, la jerarquía de esta institución. Cada uno de nosotros debería analizar si tomamos parte, si somos actores, inconscientes marionetas manejadas por otros, o tratamos conscientemente de incidir en las decisiones que nos afectan. También podemos declararnos neutros, no meternos pero, al menos, sepamos que en este caso, no tenemos derecho a quejarnos, porque de esa manera somos colaboradores silenciosos de quienes deciden lo que después criticamos Para poder participar en las decisiones hay que tener poder Muchas de las leyes se originan en intereses no declarados o no compartidos por todos, sino sólo de quienes lograron imponer sus ideas al conjunto social, por su poder. Uno de los elementos marcados que influyen en la convivencia social y que debemos considerar fundamental para proponer cambios en ella, es el poder. La pobreza en sí misma es falta de poder desarrollar la propia vida. Es una relación en la cual, en el otro extremo de ella, hay quienes tienen excesivo poder para impedir que otros la desarrollen libremente. El poder es una relación Es uno de los aspectos más conocidos y popular de la política. Pero el poder no sólo se ejerce en la política, sino también en la familia, en la religión y la pareja. El poder envuelve al ser humano como el aire que respira. Es un problema humano y existencial. En una síntesis del sociólogo Luis Rassetto ya citado, decimos que el poder es una relación entre sujetos, una relación de dominio o subordinación, donde uno manda y otro obedece. Donde uno está en condición de hacer que el otro u otros, cumplan con las decisiones que emanan de su voluntad. 17 Todo esto no quiere decir que el poder negativo no exista, sino que se debe entender que, según como se lo use, también produce efectos positivos. La dinamita puede usarse para matar o para construir. Al ser un instrumento necesario para cambiar las cosas, no es bueno o malo en sí mismo, sino que depende de cómo se lo usa. Más peligroso que usarlo para mal, es no tener conciencia de que se lo usa y, por lo tanto, no analizar o reflexionar sobre cómo se lo hace. No reconocer el poder que tenemos es no ser sinceros y transparentes con lo que nos proponemos y proponemos a otros. Es quitarle libertad de decisión o elección al otro, sin advertirle para qué se lo hace. Es anularlo como persona y tratarlo como objeto. INTERCULTURALIDAD Salud Colectiva Eduardo Menéndez Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas Cuando desde una perspectiva antropológica hablamos de modelos de atención, nos referimos a las actividades que tienen que ver con la atención de los padecimientos en términos intencionales, es decir que buscan prevenir, dar tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un padecimiento determinado. En primer lugar, asumimos que en las sociedades latinoamericanas actuales existen muy diferentes formas de atención a la enfermedad que suelen utilizar diversas técnicas diagnósticas, diferentes indicadores para la detección del problema, así como variadas formas de tratamiento. Las diversas formas de atención que actualmente operan en una sociedad determinada tienen que ver con las condiciones religiosas, étnicas, económico/políticas, técnicas y científicas que habrían dado lugar al desarrollo de formas antagónicas o por lo menos fuertemente diferenciadas especialmente entre la biomedicina y la mayoría de las otras formas de atención. Según algunos autores las formas de atención de la medicina tradicional americana se opondrían a determinadas concepciones y hasta a valores de la biomedicina, y lo mismo sustentaría representantes de la denominada medicina científica respecto de la mayoría de los usos populares y especialmente de ciertas actividades de autoatención. Si bien dichas diferencias existen, generalmente las mismas tienden a ser registradas y analizadas por los investigadores a través de las representaciones sociales e ideológicas, y mucho menos en el nivel de las prácticas sociales. Lo cual refuerza una concepción dominante (de antagonismo más que de articulaciones transaccionales entre las diferentes formas de atención). Considero que el reconocimiento de estas oposiciones suele darse sobre todo a través de las representaciones técnicas y sociales de los curadores de las diferentes formas de atención, pero mucho menos a nivel de las prácticas de los conjuntos sociales a través de las cuales observamos una tendencia a integrar las diferentes formas de atención más que a antagonizar, excluir o negar unas en función de otras. Lo que domina en las sociedades actuales dentro de los diferentes conjuntos sociales estratificados es lo que se conoce como pluralismo médico, término que refiere a que en nuestras sociedades la mayoría de la población utiliza potencialmente varias formas de atención no sólo para diferentes problemas, sino para un mismo problema de salud. En las sociedades latinoamericanas, y especialmente en las sociedades capitalistas más desarrolladas se estarían incrementando actualmente las denominadas medicinas alternativas o paralelas, y si bien dicho incremento sería en cierta medida una reacción a determinadas características de las orientaciones 20 biomédicas, éste no es sin embargo el factor decisivo. Se suele decir que el desarrollo de ciertas medicinas alternativas es debido en gran medida al tipo de relación médico - paciente que ha ido configurando e imponiendo la biomedicina, el cual excluye, niega o subordina la palabra del paciente. El incremento constante de las denominadas medicinas alternativas y la recuperación de formas de la medicina popular no constituyen solo reacciones contra la biomedicina. Intervienen una pluralidad de factores incluyendo la industria químico - farmaceútica. Lo real es que la casi totalidad de las actividades de las diversas formas de atención actúan básicamente respecto de los padecimientos y enfermedades y no sobre la promoción de la salud. Y esto no sólo porque lo proponen e impulsan los curadores, sino porque lo solicitan los sujetos y grupos sociales, ya que éstos demandan acciones sobre sus padeceres más que sobre su salud. En síntesis - En Latinoamérica se usan 5 formas de atención para los padecimientos (que muchas veces puede uno utilizar en su “carrera de enfermo”): Tipo Biomédico; Atención popular o tradicional; New Age; Ayurvédica; autoayuda. - El tipo biomédico (que incluye al MMH –características) tiende a subordinar a los otros Los sistemas de atención están ligados al mercado de la enfermedad - La autoayuda es el primer cuidado que utilizan las personas - Entre biomedicina y la autoayuda se establecen relaciones contradictorias - Postura E. Menéndez: respetar saberes populares y enseñar automedicación en el marco de una responsabilidad estatal en políticas sociales y de salud EPIDEMIOLOGIA CURSO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA, HERRAMIENTAS DE EPIDEMIOLOGIA. PROGRAMA MEDICOS COMUNITARIOS – MINISTERIO DE SALUD PUBLICA ARG. El campo de la epidemiologia es complejo, por lo que resulte difícil crear una definición univoca de este. Existen entonces diferentes conceptos de epidemiologia, cada uno articulado al contexto en el que surge. Partiendo de lo etimológico, podemos decir que epidemiologia viene del griego: “Epi” = arriba “Demos” = pueblo “Logos” = estudio Se puede afirmar que la epidemiología es el estudio que se efectúa sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de salud y enfermedad (con una visión panorámica). Teniendo en cuenta que el concepto de salud no es algo sencillo y que no significa la ausencia de enfermedad. Es la ciencia que estudia no solo la situación sino también las causas de la aparición, propagación, mantenimiento y descenso de los problemas de salud en poblaciones, con la finalidad de prevenirlos o controlarlos. El origen de la epidemiologia surge hace 2000 años con Hipócrates, que plantea la importancia de factores ambientales y su influencia en la aparición de la enfermedad. Pero como concepto surge entre los siglos XVIII-XIX y nace relacionado a la palabra ‘’epidemia’’. Epidemiologia desde la TEORIA ECOLOGICA. Esta plantea la interacción entre agente, huésped y ambiente. 21 Los agentes comprenden los organismos infecciosos (virus, bacterias, hongos, parásitos, entre otros), agentes físicos (radiaciones, por ejemplo) y agentes químicos (productores tóxicos, ácidos, etc.). El huésped toma características de los individuos, como son: edad, sexo, raza, hábitos. También la susceptibilidad del individuo a enfermedades infecciosas (¿está vacunado? ¿ya tuvo la enfermedad?). Entre los factores ambientales se presentan aquellos que afectan la exposición del huésped al agente. Pueden ser físicos (clima, temperatura, humedad, presión, luminosidad, etc.), biológicos (vegetales y animales, adquiriendo gran importancia piojos, pulgas y mosquitos) y los sociales (económicos, culturales, etc.). Esto plantea la multicausalidad en la producción de las enfermedades, es decir, se propone la existencia de un agente causal y variables relacionadas con la transmisión del agente y a predisposición del huésped a enfermar. La sociedad de las Naciones creó una sección de sanidad con comisiones que analizaron la incidencia mundial de enfermedades infecciosas. En 1948 se creó la Organización Mundial de la Salud cuyo objetivo inicial fue llevar los beneficios de los desarrollos médicos y científicos a las zonas más postergadas del mundo y posteriormente crear los llamados estados de bienestar a través de las políticas. La epidemiología es una ciencia relativamente joven y su desarrollo coincide con cambios sociales y demográficos en su inicio en Europa. La epidemiología estudia los procesos de salud enfermedad que afectan a las poblaciones y se interesa por las características de los grupos afectados, cómo se distribuyen geográficamente y el tiempo de los eventos de salud y enfermedad, así como la frecuencia en que se manifiestan y causas o factores asociados. La función más importante de la epidemiología es determinar la frecuencia con la que sucede algo, en las tendencias de exposición a factores o marcadores que se asocian con daño o enfermedad. La tendencia de exposición es cuánto, más o menos, se encuentra una persona expuesta a determinado factor. Y los MARCADORES DE RIESGO son aquellas condiciones que se asocian con un riesgo mayor de que aparezca una enfermedad. El FACTOR DE RIESGO, en cambio, es toda circunstancia o situación que aumenta la probabilidad de contraer una enfermedad. La presencia de factores de riesgo puede ser controlada y prevenida, mientras que los marcadores no pueden ser evitados. Actualmente los problemas de salud que abarcan condiciones que afectan al bienestar de la población, incluyen a la violencia, el tabaquismo, accidentes automovilisticos, etc. En cuanto al concepto de población se entiende como el conjunto de individuos que comparten características comunes. Pero la epidemiología no aborda solo poblaciones humanas sino también animales, plantas y microorganismos, e incluso genes. La concepción de la epidemiología ha ido variando con el tiempo en aspectos ligados a las prácticas y a las conceptualizaciones en el campo. DEBATES ACTUALES SOBRE LA EPIDEMIOLOGÍA El carácter interdisciplinario de esta, está ligado a su intención de construir un conocimiento de todo el entorno o contexto en el que se desenvuelven problemas de salud, comprenderlos y proporcionar servicios de salud más eficientes, eficaces y equitativos para la población. 22 Ej. Índice de nivel socioeconómico (suma nivel educacional, ingresos y ocupación) También podríamos mencionar la prevalencia e incidencia. Prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población y en un momento dado, mientras que su incidencia es el número de casos nuevos que se producen durante un período determinado en una población especificada. Se trata de medidas esencialmente distintas de la frecuencia de enfermedad y la relación entre ellas varía de una enfermedad a otra. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, cómo el resfriado común. Epidemiológicamente lo que hoy preocupa mas no son las enfermedades infectocontagiosas (tbc, sarampión, rubeola, malaria, fiebre amarilla, HIV, etc.) sino las no trasmisibles que abarcan 3 subgrupos: 1)accidentes de transito 2)enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, cardiorrespiratorias, oncológicas) 3)psicosociales (violencia, abusos de sustancias, suicidios) Se agrega violencia intrafamiliar. Es una problemática que afecta integralmente a la salud física mental y social de las personas, dejando secuelas y hasta provocando la muerte. Existen criterios de identificación y riesgo. Para registrar violencia intrafamiliar se tomará un criterio de familia diferente al que utilizan los agentes sanitarios para su f1 en el caso de violencia familiar por familia se entiende a: la pareja, estén casados o no, novios o no, conviva o no, estén juntos o separados. Descendientes (hijos, nietos, sobrinos, etc.), Ascendentes (padres, tíos, abuelos), colaterales (hermanos, primos, cuñados).b personas que sin tener relación de parentesco habitan de forma permanente o temporal bajo el mismo techo. La violencia familiar incluye: Valencia física, agresiones verbales, no asistencia en los cuidados básicos a los niños, privar de la Libertad de forma frecuente y notable, violencia económica y abuso sexual. RESILIENCIA Es un término que proviene de la física, de la capacidad de moldeado de los metales, fundición y vuelta a su estado anterior. DISTINTAS MIRADAS PSICOLÓGICAS SOBRE EL HOMBRE –RAQUEL SOSA (COMPILADORA) La concepción de resiliencia utilizada en el libro, es aquella que entiende a está como: la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por experiencias de adversidad. Está noción supone tres elementos. Elementos constitutivos 1) Situación de adversidad; involucra cierta percepción subjetiva de malestar. 2) Tolerancia a la misma (resistencia); 3) Desarrollo favorable (consecución y/o transformación positiva) La resiliencia distingue dos componentes: la resistencia frente a la destrucción, capacidad de proteger la propia integridad bajo presión, y además de la resistencia, la capacidad para construir un conductismo positivo pca circunstancias difíciles. (Vanistendeal) Cabe destacar que la relatividad tanto de la situación adversa como de los recursos resilientes, se ven según la situación y percepción de cada individuo y grupo sociocultural. 25 LOS FACTORES RESILIENTES SON MÚLTIPLES Individuales Familiares. Grupales Sociocomunitarios Los factores protectores implementados: En el grupo de padres → factores protectores ante la adversidad específica, actitudes de sobreprotección hacia los hijos, ayuda institucional y redes informales. Factores protectores ante la adversidad general → participación como proceso por el cual no solo se recibe, si no se deciden sobre la construcción y administración de bienes y sobre la propia acción. Cooperación, solidaridad, amistad y redes informales de ayuda mutua. En el grupo de jóvenes Factores protectores ante la adversidad específica (abuso sexual) --> conductas de sobreprotección desde y hacia ellos, humor. Factores protectores hacia la adversidad permanente (pobreza y marginalidad) --> reforzamiento en la pertenencia a grupos, reforzamiento de las actividades deportivas, moralidad en cuanto capacidad de comprometerse con valores y discriminar lo bueno de lo malo, honestidad estatal. La resiliencia no es un concepto solo descriptivo o explicativo sino también operativo. Fomentar la resiliencia no implica naturalizar y aceptar la adversidad, sino posibilitar construir Marcos donde el trabajo sobre la necesidad subjetiva del hombre no eclipse la importancia de sus necesidades objetivas. ALGUNAS CONSIDERACIONES Resiliencia no es equivalente a “éxito” o fenómenos “maníacos” Implica un corrimiento desde la enfermedad hacia los recursos y las potencialidades humanas frente a los problemas (otra visión del hombre) Es susceptible de promoción, activación o desarrollo Tanto situación adversa como recursos, son relativos (según individuo, familia y sociedad). Pero hay situaciones adversas para la cuales no existe relatividad ni resiliencia (falta de comida, agua, abrigo) Promover la resiliencia no significa aceptar la pobreza o la adversidad de los grupos más desfavorecidos RESILIENCIA, DESCUBRIENDO LAS PROPIAS FORTALEZAS. ALDO MELILLO Y ELBIO SUÁREZ OJEDA Con frecuencia se dice que la resiliencia tiene origen en el hemisferio norte, y a veces se lo considera como un instrumento más de la dominación del Norte sobre el sur y del mantenimiento silencioso de la inequidad. Sin embargo, América latina posee su propia teoría latinoamericana de la resiliencia con enfoques más adecuados a las realidades sociales de este continente. Particularmente el enfoque colectivo o comunitario de la resiliencia ha sido un aporte tino americano y así lo reconocen incluso autores europeos de gran prestigio, esto es denominado resiliencia comunitaria. Se puede considerar a la resiliencia como una herramienta de genuino cuño latinoamericano que puede ser utilizada sin temor en la lucha contra la pobreza y la inequidad. La resiliencia comunitaria. Tanto por su geografía como por condiciones sociales latinoamérica es un continente proclive a sufrir grandes catástrofes naturales y sociales. Estás pusieron a prueba su resiliencia en un sentido colectivo. Está visión replanteo un objeto de estudio qué pasó de los atributos de los individuos a las condiciones colectivas de los grupos humanos o sociedades para enfrentar las adversidades y buscar en conjunto El logro de su bienestar. Resiliencia comunitaria desplaza la base epidemiológica del concepto inicial, epidemiología social. Una desgracia puede significar un desafío para movilizar las capacidades solidarias de la población y emprender procesos de renovación que modernizó no solo la estructura física sino toda la trama social en una comunidad. 26 Las comunidades cuentan con una especie de escudo protector que surge de sus propias condiciones y valores, que les permite metabolizar el evento negativo y construir sobre él. Se habla de pilares de la resiliencia comunitaria, constituyen el modelo heurístico inicial. Estos son: Autoestima colectiva (vs.malinchismo): actitud y sentimiento de orgullo por el lugar en el que se vive. Identidad social/cultural es el reconocimiento de la persistencia del ser social en su unidad y mismidad a través de cambios y circunstancias diversas. Humor social es la capacidad de algunos grupos o colectividades para ‘’encontrar la comedia en la propia tragedia’’. Honestidad estatal (vs. corrupción): conciencia grupal que condena a la deshonestidad de los funcionarios y valoriza el honesto ejercicio de la función pública. Como antípodas de estos pilares tenemos: El machismo, el fatalismo, autoritarismo y corrupción. Resiliencia, concepto El termino proviene de la física, el idioma latín “resilio” significa “volver atrás, volver de un salto, rebotar” y se define como la capacidad de un material de recobrar su forma original después de someterse a una presión deformadora, fue adoptado por las ciencias sociales para caracterizar aquellos sujetos que a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo se desarrollan sanos y exitosos. -Implica también un proceso de adaptaciones exitosas y la expectativa de continuar con baja susceptibilidad a futuras circunstancias adversas. -Es una capacidad que tiene que ver, con características, propias del modo de ser de la persona, de las condiciones de su ambiente y de la interacción entre ambas (procesos intrapsiquico y procesos sociales) Es decir tiene que ver con factores y mecanismos, y con el resultado de una particular interacción entre las personas y su medio. -Es considerada una capacidad no definitiva o estable. -El concepto se origina, según lo consignado por diversos autores en: El campo de la salud pública y más concretamente de la epidemiología como rama de la salud pública que estudia distribución frecuencia y causas de las enfermedades de un pueblo o comunidad. Se origina al comprobar las diferencias individuales, en el estudio de poblaciones en condiciones adversas. Tiende a aplicarse en una idea integral de la salud como capacidad de luchar, enfrentar todo tipo de problemas psíquicos, físicos, sociales y desarrollarse positivamente. Pone el punto de atención no en la enfermedad, sino en la salud. La epidemiología, sustento del concepto Epidemiología etimológicamente es “lo que está encima de los pueblos” Tiene 3 objetivos 1.Estudiar la aparición distribuciones y desarrollo delas enfermedades y describir el estado de salud de las poblaciones. 2.Proporcionar los datos necesarios para la comprensión de la etiología de la salud y enfermedad, investigando asociaciones entre estos estados de una población y los factores asociados a ellos. 3.Promover la utilización de los conceptos epidemiológicos como base para el planteamiento. Evaluación y administración de los servicios de promoción y recuperación de la salud. Las primeras investigaciones se movían en el esquema de causa simple, efecto simple. 27 El concepto de inmunidad podemos equipararla con el concepto de mecanismos protectores que, al estudiar la resiliencia, son señalados como “influencias que modifican o alteran la respuesta de una persona ante un peligro que predispone a un resultado no adaptativo” Esta equiparación de términos, da la posibilidad de trabajar en resiliencia sin hablar de ello, y por ello operacionalizar el concepto de una manera apropiada para que la gente sencilla, puedan aportarle desde un instrumento que para ellos tiene significado probado en la eliminación de enfermedades. Pobrezas y resiliencias Serie de factores a los que están expuestas las familias en situaciones precarias “alta densidad de población, hacinamiento, mayor contaminación ambiental, vivir en lugares húmedos y sucios, falta de espacio, preocupaciones de que los niños jueguen en lugares inseguros, riesgos de salir de noche” también señala “menor disponibilidad de servicios básicos” En la pobreza, más que los que les pasa a los pobres, es importante descubrir todo lo que los pobres hacen. La riqueza el cambio son bastante similares. En cambio, las condiciones de pobreza son totalmente distintas. Para cada comunidad en situación de pobreza, son diferentes las causas de stress, como los mecanismos con que se protegen de ellos. De hecho, ninguna de las descripciones dadas, como descripción de las condiciones estresantes de la pobreza, es descripción de las condiciones de la realidad de nuestra zona de trabajo; varios de los factores descriptos no son factores de stress para nuestras familias; hay factores señalados como factores protectores que en nuestra realidad tenemos derecho a suponerlos factores de riesgo o viceversa y finalmente hay situaciones para los que no existe resiliencia posible. En nuestras comunidades no existe contaminación ambiental. Vivir en medio de cerros totalmente aislados, a los que se llega sólo después de horas de camino, sería imposible sin: pautas de crianza autoritarias y exigentes, la prioridad dada al trabajo gradual de los niños por sobre el juego, capacidad de sobrevivir al día. Resiliencia y desarrollo positivo Son dos capacidades diferentes, resistencia frente a la adversidad y construir un desarrollo positivo. La capacidad de mantenerse integrados, la resistencia frente a la adversidad de los niños collas, es una capacidad que les alcanza para desarrollarse positivamente según las metas de la propia cultura, pero 30 difícilmente les permite convertirse en actores sociales frente a otros grupos, tener una vida participativa y el desarrollo de todas sus potencialidades. En el punto de partida, podemos considerar “adversidades humanas” o “condiciones de dignidad humana elemental” como, por ejemplo: la alimentación, atención primaria de la salud y competencia para la lecto- escritura. Un niño puede superar las adversidades de padres alcohólicos abandonado o maltrato, pero difícilmente pueda construir un desarrollo positivo, habiendo transitado toda su infancia desnutrido y anémico, sin atención a sus enfermedades comunes o sin aprender a leer y escribir. Inmunidad, hay factores como la desnutrición que disminuyen la capacidad de defensa, incluso de las defensas naturales o normales que cualquier persona tiene. Propuestas Realizar debates, acuerdos o consensos, de listados de “adversidades inhumanas” o “condiciones mínimas como punto de partida para un desarrollo positivo” Capacidad de mantenerse integrado a pesar de la adversidad y lograr un desarrollo positivo de acuerdo a las metas de la propia cultura y como actores sociales frente a otras. Importancia de planificar en salud La planificación constituye la guía para el cambio dentro de un sistema social, el proceso en virtud del cual las decisiones actuales se relacionan con los futuros resultados deseados. A través de un conjunto de decisiones actuales que se relacionan con resultados deseados. Según Alan Dever, se trata de “un proceso orientado a la acción por medio del cual una institución se adapta a los cambios tanto en su estructura interna como en su ambiente exterior.” Requiere de un cálculo actualizado de una realidad cambiante, por lo que su carácter dinámico es imprescindible. Planificar consiste en identificar problemas, actuales y futuros, fijar prioridades de intervención para implementar soluciones, determinar si estas dentro de la capacidad de acción de quien planifica, identificar los factores que determinan el estado de cosas consideradas insatisfactorias, establecer los cursos de acción posibles, determinar responsabilidades de la ejecución de las soluciones propuestas y definir los procedimientos de evaluación (anteriores y posteriores) que permitan monitorear si el curso de acción seguido es el adecuado para el fin perseguido y si los resultados están dentro de lo esperado. Debemos ser capaces de alcanzar resultados en el ámbito comunitario, como los tenemos en parte en el nivel clínico. Esto no puede realizarse simplemente por introducir métodos probados en otros ámbitos. Requiere de una inteligencia y reconocimiento de los factores claves para aprovechar las oportunidades para la acción. Por esta razón, hemos de introducirnos en el enfoque estratégico, que nos aporta un pensamiento y método de abordaje e intervención apropiados para nuestra labor. Planificar es: – Identificar problemas (actuales y futuros). – Fijar prioridades para implementar soluciones. – Determinar si los problemas son abordables. – Identificar los factores que determinan el problema. – Establecer cursos de acción posibles. – Determinar responsabilidades en la ejecución de las soluciones propuestas. – Definir los procedimientos de evaluación que permitan monitorear el curso de acción y si los resultados están dentro de lo esperado. Anticiparse: Un cálculo que precede y preside a la acción (y permite anticipar los problemas y soluciones) Prever: Planteo de objetivos y los medios para alcanzarlo Planificar en salud 31 Es definir acciones para mejorar la salud colectiva, teniendo en cuenta los problemas, prioridades, roles y funciones, recursos, los cursos de acción y realizando una evaluación Planificación estratégica y planificación normativa Planificación normativa A partir del año 1960, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) inició el método CENDES, que propulsaba una planificación basada en un planificador supuestamente externo es decir capaz de aplicar en forma ¨objetiva¨ las técnicas de la planificación. Estaba basado prácticamente en la idea de la eficiencia en la utilización de los recursos con la intención de analizar el costo beneficio para apoyar al proceso de definición de las prioridades y de elección de técnicas programáticas. La característica de este período fue la planificación normativa que apuntaba a lograr un cambio social poniendo énfasis en los fines perseguidos y en los medios necesarios para obtenerlos. Analizaba lógica y cuidadosamente un conjunto de problemas y proponía objetivos a mediano y largo plazo. La planificación normativa reconoce etapas interrelacionadas: diagnóstico, elaboración del plan, ejecución y evaluación. Estas etapas representan cortes definidos, lineales y rígidos. Se basa en una concepción verticalista, autoritaria, centralista, en manos de los cuerpos técnicos. Se centra en reglas y normas relativamente inmutables y era orientadora de la acción del Estado en el sector público. Pero su carácter centralista y el escaso interés en la opinión de los encargados de ejecutarla y la escasa consideración de los factores múltiples y cambiantes en cada contexto llevaron progresivamente a su deterioro. Planificación estratégica En la década de los ’70, el concepto de la planificación evoluciona incorporando la coordinación de los servicios de salud y la ampliación de la cobertura y como ejemplo surge el Plan Decenal de Salud de las Américas de 1972. A su vez, en 1975 el Centro Panamericano de Planificación de la Salud (PPPS/OPS) publica un documento titulado "Formulación de Políticas de Salud" donde la planificación se sale del ámbito puramente económico para entrar en los procesos políticos y sociales. Esto significó un salto cualitativo importante de la planificación en salud en relación a la propuesta del método CENDES. Es en este período en el que se comienza a utilizar el enfoque estratégico en salud. Fue durante los años ‘70 que varios pensadores introdujeron en América Latina, los conceptos y enfoques de la planificación estratégica al campo de la salud. Movidos por el fracaso de los métodos de la llamada planificación normativa, intentaron desarrollar un pensamiento y una metodología de planificación acorde con las nuevas corrientes de pensamiento que imperaban entonces. Es el propio actor que elabora su plan, no puede considerarse ajeno del sistema que está analizando, sino que pertenece a él. Sus percepciones están condicionadas por la posición que ocupa en ese sistema, por sus propios intereses, valores y objetivos. De modo que no hay un diagnóstico objetivo de la realidad sanitaria y social, por fuera de ella, sino que los actores pertenecen a esa realidad y la analizan desde donde están con algún propósito definido. Otra cuestión destacada es la cuestión del predominio de la incertidumbre. Es decir, no tenemos certeza acerca de los problemas que enfrentamos, de cómo los podremos resolver, ni de lo que pasará en un futuro cercano. Otro aspecto que genera incertidumbre, es la acelerada dinámica de cambios que enfrentan las sociedades actuales, en los distintos planos: económicos, sociales, tecnológicos, políticos, ideológicos. Ello ha dado lugar a que se considera el tiempo actual como un tiempo de bisagra y, carentes de modelos de futuros posibles -no se sabe lo que vendrá-, se habla de la indeterminación como imagen de futuro. La perspectiva sectorial que predomina en los viejos modelos de planificación, es limitativa en su enfoque y, por el contrario, la perspectiva situacional, centrada en el problema que enfrenta el actor, es coherente con las necesidades que enfrentan los decisores. De allí que las nociones de problema y de situación serán centrales en este enfoque. Para finalizar, podemos señalar que: la planificación estratégica se constituye en un modelo conceptualmente crítico de la planificación normativa porque considera que esta última: 32 política que está sujeto a ciertos criterios, algunos de los cuales tienen más importancia que otros. Los criterios para definir prioridades son: Ø Magnitud: cantidad de personas afectadas por el problema en términos absolutos y relativos, así como su tendencia. Ø Gravedad: efectos sanitarios y sociales que produce el problema, lo que implica val orar la importancia de los daños en términos de secuela y muertes. Una manera combinada de medir magnitud y gravedad es mediante indicadores. Ø Vulnerabilidad: eficacia y efectividad de las medidas de prevención y tratamiento disponibles. Se refiere a la posibilidad de que el daño que se quiere evitar sea vulnerable a las acciones que podemos implementar. Ø Viabilidad: se puede medir en función de la magnitud de los recursos políticos, económicos, e institucionales, para enfrentar el problema y la disponibilidad de aquéllos. Ø Sinergia: Relación con los otros problemas: en políticas de prevención y promoción, las consideraciones sobre el impacto social de las intervenciones constituyen un aspecto central en la definición de prioridades. En ese sentido, cobran relevancia algunos factores de riesgo que son comunes a varios problemas y cuya modificación tiene un impacto sanitario de más amplio espectro. Ø Percepción y valoración por la comunidad: visibilidad e interés que presenta el problema para la población y los actores relevantes. Ø Costo/efectividad: compara los costos de las intervenciones con los beneficios resultantes y se relaciona parcialmente con alguno de los criterios anteriores (vulnerabilidad y viabilidad económica). Análisis explicativo del problema Una vez priorizados los problemas hay que analizar sus causas para definir dónde hay que intervenir. La identificación de las causas del problema y sus relaciones constituye una base indispensable para el diseño de las acciones. Los factores inmediatos actúan directos o casi directamente en el desarrollo de enfermedades y las causas lejanas se encuentran al comienzo de la cadena causal y actúan a través de varias causas intermedias. Los factores de riesgo también pueden estar separados temporalmente de los resultados, en ocasiones con muchos decenios de diferencia. Para identificar las causas y/o factores de riesgo hay técnicas para su identificación, entre ellas están: árbol de problema, diagrama causa – efecto, flujograma situacional Momento normativo Es el momento de elaboración del programa de intervención local. A partir de la caracterización del perfil epidemiológico de la población, de los grupos de riesgo, de la cuantía, organización y capacidad resolutiva de los recursos disponibles y mediante la administración del conocimiento debe buscarse la solución más apropiada para cada situación de salud. Esta tarea deberá ser el producto de un trabajo participativo de análisis y discusión de normas y estrategias por parte del equipo de salud, con participación activa de la comunidad. Estas alternativas para resolver los problemas conviene que sean discutidas a la luz de las normas de atención actualizadas y de la organización de servicios de la jurisdicción de que se trate. Podemos definir las normas como “un conjunto de pautas explícitas que reglan las actividades del equipo de salud, quienes deben participar activamente en su elaboración y actualización”. Estas normas pueden ser duras y blandas: La norma dura es aquella en donde existe poco campo de modificación por parte de los niveles locales, siendo un buen ejemplo las normas de vacunación, con sus esquemas aprobados en base al conocimiento científico y consensos de expertos. Las normas blandas pueden ser modificadas según las características de la población, de los individuos, de los recursos existentes, de las pautas culturales, etc. Los cursos de acción deberán seleccionarse de común acuerdo y teniendo en cuenta los objetivos priorizados y los recursos disponibles (técnicos, humanos, físicos, financieros,) de allí se desprenderán las acciones concretas que intentarán dar solución al problema de salud priorizado y permitirán el cumplimiento de las metas previstas. 35 Desde salud se pueden acompañar iniciativas y orientar gestiones intersectoriales donde se puedan plantear soluciones a corto y mediano plazo para estos problemas, graves, estructurales y multifacéticos. Todos ellos desde fuera del sector lo impactan fuertemente, están relacionados directamente con la salud de la población. Entonces cuando se tiene conocimiento suficiente sobre la realidad y que se quiere modificar sobre la situación de salud que existe, se realiza un plan de trabajo de actividades programadas orientadas a dar soluciones a los problemas diagnosticados. Es imaginar y ordenar los diferentes pasos de una acción futura, para llegar a una nueva situación que se busca alcanzar a revés de un conjunto ordenado de actividades. El programa de trabajo se plantea para dejar claramente expresado el camino que se seguirá desde el problema de salud hasta la solución seleccionada como la más apropiado: · Ser posible de llevar a cabo, contando con los recursos que existen y dentro de los plazos fijados. Los equipos de salud y personas involucradas en el programa, deben ser capaces de dirigirlo y llevar a cabo todas las actividades, consiguiendo asesorías o prestación de servicios en los casos en que sea necesario. · Ayudar a obtener la participación de la comunidad, es decir, que resulte motivadora, movilizadora y que convoque a la incorporación de la mayor cantidad de actores y sectores con presencia en la localidad. · Beneficiar al mayor número de personas, poder mantenerse e incluso multiplicarse a través del tiempo y aporte, además, a la solución de otros problemas · Ser socialmente aceptada por las personas de la comunidad, porque resulta coherente y puede ser integrada con su cultura y tradiciones. · Estar científicamente fundada, es decir que incorpore los aportes de la tecnología, adecuándose a las condiciones y recursos que ofrece la realidad en que se actúa. Hacer un programa de trabajo en conjunto con la comunidad, asegurará la mejor utilización del diagnóstico participativo. De este modo las propuestas de soluciones a los problemas quedarán organizadas en tareas posibles de llevar a cabo con los recursos disponibles y quedarán claros los compromisos que adquieren los diferentes actores sociales o sectores que participan. Elementos de un programa de trabajo Entre los elementos básicos para la formulación de un programa de trabajo, habría que mencionar los siguientes: Ø Objetivos: Dan cuenta del fin o resultado que se espera alcanzar con la acción programada. Los objetivos correctamente formulados deben apuntar, sin lugar a dudas, a la solución del problema priorizado, expresando con exactitud las transformaciones que se pretenden lograr sobre las situaciones existentes. Dichos objetivos deben ser claros, alcanzables, observables y medibles. Además, debe definirse su alcance, es decir si son generales o específicos Ø Población objetivo: es el conjunto de personas al que se destina la política, los beneficiarios directos. Dada la distribución del problema y de sus causas en la población, pueden identificarse diferentes grupos de población objetivo con factores y niveles de riesgo diferentes, para cada uno de los cuales se destinan acciones específicas Ø Actividades: las operaciones y acciones del plan, actuando sobre los nudos críticos. Se definen entonces los responsables de cada operación, de su seguimiento y el presupuesto necesario para llevarlas a cabo. Una operación es una relación. las actividades pueden ser agrupadas por líneas de acción determinadas por los diversos ámbitos en que se desarrollarán las tareas o por etapas, definidas por objetivos específicos a alcanzar en distintos períodos durante la implementación del programa. Deben tener una coherencia inmediata con los objetivos establecidos. Ø Recursos: incluyen todos los elementos requeridos para llevar a cabo cada una de las actividades del Programa. Pueden ser materiales, humanos y/o financieros. Una vez especificados los recursos necesarios, deben ser cuantificados expresándolos en su valor monetario (costo). Este cálculo anticipado de los costos totales constituye el presupuesto requerido por el programa, que habitualmente se anexa al documento de programación. Ø Plazos: Considerando la duración total del Programa, debe definirse el tiempo de desarrollo y término para la realización de cada actividad o conjunto de tareas. Las actividades pueden ser agrupadas por etapas, y en este caso, se hace necesario fijar plazo a las diversas etapas, detallando las actividades 36 que comprende, con sus respectivos tiempos. Durante la programación, se ordenan secuencialmente las diferentes etapas y/o actividades, presentándolas gráficamente en un cronograma. Ø Responsables: Es decir las personas, equipos de trabajo, grupos, instituciones u organizaciones que estarán a cargo de coordinar, realizar y rendir cuentas de cada una de las actividades comprometidas en el programa de trabajo. La claridad con que se definan y acoten las responsabilidades de los diferentes participantes en el momento de la programación, permitirá prevenir conflictos posteriores. Ø Evaluación: debe plantearse claramente cómo se medirán los logros y qué aspectos tendrán importancia en la revisión y análisis del proceso que se ha llevado a cabo. La evaluación se hace en diferentes momentos para analizar la acción conjunta: cómo se percibe el trabajo realizado, qué posibilidad de aprendizaje y crecimiento ofrece a las personas y al grupo del equipo ejecutor y cómo aporta al logro de los objetivos del programa o proyecto. Es necesario definir qué aspectos interesa evaluar criterios de evaluación, cómo, con qué instrumentos o técnicas se evaluará, en qué momentos y quiénes participarán en las diferentes evaluaciones Momento estratégico Se da gran importancia al análisis sobre la posición y potencialidades que ofrecen los diversos actores sociales involucrados en la solución del problema, identificando quiénes son (grupos e instituciones presentes), su posible motivación frente al plan (positiva -de colaboración- o negativa -de resistencia-), capacidad o fuerzas con que cuentan para su acción. Luego se determina la trayectoria u orden en que deben realizarse las operaciones que se han definido, para terminar, haciendo un análisis de las vulnerabilidades del plan, frente a las que se proponen acciones alternativas. En el momento estratégico se realiza un análisis de viabilidad y se diseña una estrategia para construirle viabilidad al proyecto. El análisis de viabilidad incluye tres aspectos: viabilidad institucional, política y económica. A su vez la construcción de viabilidad se elabora a partir del análisis anterior y se seleccionan las estrategias necesarias para acumular recursos de poder y neutralizar el poder de los actores que se oponen. Momento táctico operacional Corresponde a la ejecución y a la evaluación. Es entonces que durante este momento (referido al “hacer”) se lleva a cabo la acción planificada, poniendo en práctica las estrategias elegidas para obtener los resultados que se esperan. Tiene dos submomentos: I. Gerencia de las operaciones: sistema que permite la descentralización de las actividades y facilita una mayor participación. En él se determinan una dirección y responsables para cada uno de los objetivos del proyecto, estructurando una gerencia modular que facilita el trabajo de acuerdo a las funciones, entendidas de manera más global que las tareas. II. Control y análisis de la gestión: que se realiza durante el desarrollo del proyecto y luego de su finalización. Para llevarla a cabo es necesario contar con mecanismos e instrumentos adecuados para recabar información que permita el monitoreo, la supervisión y la evaluación, elementos que constituyen el sistema de control Evaluación: monitoreo y supervisión, y la evaluación participativa Llamamos monitoreo a la vigilancia permanente de la ejecución. El valor del monitoreo radica sobre todo en la posibilidad de juzgar acerca de la adecuación de los procesos y aportar elementos para introducir correcciones y ajustes oportunos. Este proceso de evaluación continua o periódica, por sus fines, forma parte de la función gerencial y es responsabilidad del personal encargado de la ejecución, de manera que puede calificarse como una evaluación interna. El monitoreo constante de las actividades realizadas, permite ajustar permanentemente el programa para el logro de sus objetivos. El monitoreo ofrece una posibilidad de aprendizaje permanente del equipo de trabajo, a través de su propia práctica. Como el objetivo del monitoreo es la detección de pistas sobre la marcha del proyecto, las actividades de monitoreo estarán orientadas a esta pesquisa y control: observación, consulta, revisión de informes y documentos, e intercambio de opiniones; recogiendo información relacionada tanto con el 37

    fuente : www.docsity.com

    DOF

    ACUERDO por el que se emite el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-BIENESTAR).

    ACUERDO por el que se emite el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-BIENESTAR). Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- SALUD.- Secretaría de Salud.

    JORGE CARLOS ALCOCER VARELA, Secretario de Salud, con fundamento en lo dispuesto por el artículo 4o., párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 16, primer párrafo y 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 7, fracciones I y II, 25, 77 bis 5, inciso A, fracción I de la Ley General de Salud; 6 y 7, fracción XVI del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud, y

    CONSIDERANDO

    Que el artículo 4o., párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, reconoce el derecho humano que toda persona tiene a la protección de la salud, y establece que la Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud; establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, y definirá un Sistema de Salud para el Bienestar, con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social;

    Que en términos del artículo 39, fracción I de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, la Secretaría de Salud es la encargada de elaborar y conducir la política nacional en materia de asistencia social, servicios médicos, servicios médicos gratuitos universales y salubridad general;

    Que en términos de las fracciones VI y VII del citado artículo de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, le corresponde a la Secretaría de Salud planear, normar, coordinar y evaluar al Sistema Nacional de Salud y proveer la adecuada participación de las dependencias y entidades públicas que presten servicios de salud, a fin de asegurar el cumplimiento del derecho a la protección de la salud, así como de planear, normar y controlar los servicios de atención médica, salud pública, asistencia social y regulación sanitaria que correspondan al Sistema Nacional de Salud;

    Que el artículo 7, fracciones I y II de la Ley General de Salud establece que la coordinación del Sistema Nacional de Salud está a cargo de la Secretaría de Salud, a la que le corresponde, establecer y conducir la política nacional en materia de salud y la coordinación de los programas de servicios de salud de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, los agrupamientos por funciones y programas afines que, en su caso, se determinen;

    Que el artículo 77 bis 5, apartado A, fracción I de la Ley General de Salud, establece que en la ejecución de la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados, para las personas sin seguridad social, le corresponde a la Secretaría de Salud, desarrollar, coordinar, supervisar y establecer las bases conforme a las cuales las entidades federativas y, en su caso, la Federación llevarán a cabo dicha prestación gratuita, para lo cual, formulará un programa estratégico en el que se defina la progresividad, cobertura de servicios y el modelo de atención, de conformidad con las disposiciones reglamentarias aplicables;

    Que en el Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 12 de julio de 2019, establece el compromiso del Gobierno Federal para realizar las acciones necesarias tendientes a garantizar que hacia el 2024, todas y todos los habitantes de México puedan recibir atención a la salud gratuita, integral y de calidad, incluido el suministro de medicamentos, materiales de curación y los exámenes clínicos;

    Que el Programa Sectorial de Salud 2020-2024, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 17 de agosto de 2020, establece los objetivos, estrategias y acciones sobre los cuales las instituciones de la Administración Pública Federal deberán apegarse para materializar el derecho a la protección de la salud;

    Que el Programa Estratégico de Salud para el Bienestar fue emitido mediante Acuerdo publicado el 7 de septiembre de 2022 en el Diario Oficial de la Federación, el cual es de observancia obligatoria para las dependencias y entidades de la Administración Pública, tanto federal como local, integrantes del Sistema Nacional de Salud, que llevan a cabo la prestación gratuita de servicios de salud a personas sin seguridad social, en el ámbito de sus respectivas competencias;

    Que el Programa Estratégico de Salud para el Bienestar establece en su Objetivo 3, Elaborar e implementar un Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar, que permita mejorar e incrementar la calidad de los servicios de salud y del personal que proporciona atención a la población sin seguridad social;

    Que el Modelo anteriormente citado, es parte fundamental del referido Programa Estratégico, para llevar a cabo la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados, para las personas sin seguridad social, de conformidad con el artículo 77 bis 5, inciso A, fracción I de la Ley General de Salud, y constituye un esquema de cuidados integrales que conjunta las estrategias, procesos, procedimientos, herramientas y recursos que deben realizar las instituciones públicas de salud para otorgar servicios de salud a toda la población del país, con énfasis en las personas sin seguridad social, bajo los principios de gratuidad, cobertura universal, accesibilidad, oportunidad, continuidad, y calidad e incluye tanto los servicios personales como la atención colectiva, y

    fuente : www.dof.gob.mx

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    Santiago 17 day ago
    4

    Chicos, ¿alguien sabe la respuesta?

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